A liminar é uma decisão proferida pelo juiz em casos urgentes, podendo levar até 3 dias após o ajuizamento da ação judicial e que, se deferida, assegura uma providência imediata sem a necessidade de esperar até o fim do processo, o que poderia demorar anos e tornar inútil o resultado final desse processo para o autor da ação.

Para a liminar ser deferida, é preciso demonstrar para o juiz o direito do paciente de forma bastante convincente, a ponto de o juiz entender que dificilmente a outra parte no processo o fará mudar de ideia e, ainda, que é um caso de urgência com risco de dano irreparável ou de difícil reparação se não for resolvido imediatamente (perigo de dano).

Sim. A Lei n. 14.443/2022, que entrou em vigor em março de 2023, alterou o art. 10º, §2º da Lei n. 9.263/1996 e passou a permitir a esterilização cirúrgica durante o parto, desde que a gestante manifeste sua vontade por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência do parto.

Não. Dentro do segmento contratado, seja ele ambulatorial e/ou hospitalar, todo plano de saúde deve disponibilizar a cobertura de todos os procedimentos e exames listados no rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, instituído pela ANS.

Nada impede, porém, que uma operadora de saúde decida incluir a cobertura adicional de outros itens, mas isso é incomum, pois existe o risco de ser interpretado como um reconhecimento, pela própria operadora de saúde, da obrigatoriedade de cobertura desse procedimento adicional, o que pode se estender para todos os demais planos de saúde comercializados por ela.

Quando uma operadora de saúde quer oferecer algum tipo de serviço adicional para dar destaque ao seu produto, normalmente oferece valores maiores de reembolso para despesas com serviços não credenciados, um melhor atendimento ao consumidor, rede credenciada de hospitais e laboratórios de renome, maior abrangência territorial de cobertura, entre outros tipos de benefícios que não representam risco de ser reconhecidos como direitos para todos os demais contratos de planos de saúde dessa mesma operadora.

Se o paciente contratou um plano de saúde com cobertura exclusivamente ambulatorial, ele tem direito apenas à cobertura de procedimentos ambulatoriais (Lei 9.656/98, art. 12), aí incluídos os atendimentos de urgência ou emergência em pronto socorro, mas se houver necessidade de ser feita uma cirurgia, a cirurgia terá que ser custeada pelo próprio paciente.

Vale dizer, ainda, que o entendimento da ANS é o de que, para os planos com cobertura apenas ambulatorial, “Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas”

Sim. Quando o paciente tiver direito à acompanhante, o acompanhante também deverá ter direito à alimentação, tanto em caso de internação em hospital público como também em internações pelo plano de saúde.

O Estatuto do Idoso (art. 16), por exemplo, estabelece que a pessoa idosa internada tem direito a acompanhante, devendo o hospital proporcionar as condições adequadas para a sua permanência em tempo integral e alimentação é, certamente, uma das condições necessárias para a permanência do acompanhante ao lado do paciente.

No mesmo sentido dispõe o Estatuto da Pessoa com Deficiência (art. 22) e também a Lei dos Planos de Saúde (art. 12, f).

Sim. Deferida a liminar, o juiz determina que o réu providencie imediatamente aquilo que foi pedido pelo autor, como, por exemplo, um tratamento médico. É importante compreender, no entanto, que a liminar é uma decisão provisória. Após a liminar, o processo seguirá com as demais etapas previstas em Lei e essa liminar precisa ser mantida até haver uma decisão definitiva e irrecorrível, o que somente ocorrerá quando o processo chegar ao seu final.

Se a liminar for revogada, como por exemplo nos casos em que o juiz julga improcedente os pedidos da ação judicial, o réu poderá exigir do autor a reversibilidade da medida liminar. Se é o caso de um tratamento médico, poderá então exigir do autor que faça o ressarcimento das despesas que teve que arcar para cumprir a liminar.

Por esse motivo é importante não só conseguir o deferimento da liminar, mas também assegurar a manutenção dessa liminar até o fim do processo.

Sempre que a operadora do plano de saúde se recusa a custear um procedimento prescrito por um médico, o consumidor precisa saber se essa recusa é ou não justificada.

É importante saber que o fato de haver no contrato do plano de saúde cláusulas de exclusões de cobertura não torna essas cláusulas lícitas.
Os casos mais comuns de recusas abusivas são:

• Negativa de custeio de medicamentos quimioterápicos importados;
• Negativa de custeio de medicamentos denominados off-label, que são aqueles que tem indicação em bula diferente daquela que o médico prescreveu;
• Negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, os chamados OPME (órteses, próteses e materiais especiais);
• Negativa de autorização para procedimentos, cirurgias ou exames que não estão listados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
• Negativa de autorização para quimioterapia, radioterapia, cirurgias ou exames em razão de o consumidor não ter cumprido todos os prazos de carência;
• Negativa de autorização para procedimentos em estabelecimentos não credenciados do plano de saúde contratado;
• Negativa de custeio de home care (internação domiciliar);
• Negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora;
• Cancelamento unilateral do plano de saúde;
• Aumento abusivo da mensalidade do plano de saúde (reajustes por mudança de faixa etária e reajustes de sinistralidade);
• Manutenção de planos de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa;
• Ressarcimento de valores pagos para hospitais, clínicas, laboratórios e médicos em razão de terem sido negados pelo plano de saúde.

Será necessário a outorga de uma procuração para o advogado contratado.
Além da procuração, o consumidor precisará dos documentos abaixo:

• Para ações com o objetivo de obter a autorização para um procedimento (cópias simples):

1. RG e CPF;
2. Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde;
3. Cartão do plano de saúde;
4. Contrato do plano de saúde;
5. Laudo de exames relacionados com o procedimento médico;
6. Relatório médico atualizado com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução clínica, prescrição do tratamento e justificativa. • Pedido de autorização do procedimento;
7. Negativa de autorização emitida pelo plano de saúde (quando não for verbal);

• Para ações que objetivam o ressarcimento de despesas (cópias simples):

1. RG e CPF;
2. Comprovante de pagamento de mensalidades do plano de saúde do período correspondente àquele em que as despesas foram geradas; • Cartão do plano de saúde;
3. Contrato do plano de saúde;
4. Laudo de exames relacionados com o procedimento médico;
5. Relatório médico com a descrição do procedimento realizado e justificativa da necessidade do tratamento proposto e evolução clínica do paciente;
6. Pedido de autorização do procedimento;
7. Negativa de autorização emitida pelo plano de saúde (quando não for verbal);
8. Notas fiscais e respectivos comprovantes de pagamento;

• Para ações que objetivam discutir reajustes abusivos (cópias simples):

1. RG e CPF;
2. Cartão do plano de saúde;
3. Contrato do plano de saúde;
4. Comprovante de pagamento de mensalidades do plano de saúde desde o mês anterior ao da aplicação do reajuste que se pretende impugnar;
5. Eventuais correspondências enviadas pela empresa do plano de saúde para comunicar a aplicação do reajuste.

Em caso de dúvidas, converse com um de nossos advogados ou nos envie uma mensagem através de nosso formulário de contato.

Sim, se o plano de saúde for contratado na modalidade individual (art. 3º, §1º da RN 412, da ANS).
Se o plano de saúde for coletivo por adesão, o dependente só poderá manter o contrato se ele também tiver o requisito de elegibilidade para permanecer vinculado à associação, sindicato ou entidade de classe contratante do plano de saúde.
Considere, por exemplo, uma professora que contratou um plano de saúde por meio do sindicato de sua categoria e incluiu como dependente o seu cônjuge, que não é professor.
O cônjuge não pode ser titular desse plano de saúde porque não é professor (requisito de elegibilidade).
Se o plano de saúde for empresarial, o dependente só poderá assumir a titularidade se for empregado ou sócio da empresa contratante.

Em regra, não. Com a separação/divórcio, não há mais o vínculo de dependência de um cônjuge para o outro, mas as operadoras não costumam fazer a exclusão automática.
É importante, no entanto, que o dependente tenha ciência de que poderá ser excluído a qualquer tempo.

Não. A cobrança é feita sempre em nome do titular do contrato.

Não. Se a contratante do plano de saúde é a sua empresa, a cobrança da mensalidade vem em nome dessa empresa, que é quem deve declarar esse pagamento, ainda que o valor tenha sido debitado de uma conta corrente do sócio.
Se o sócio declarar em nome próprio (como pessoa física) qualquer pagamento a esse título na sua declaração anual do imposto de renda, a informação não irá coincidir na Receita Federal e o sócio poderá cair na malha fina.

É importante distinguir o que é “ter direito ao homecare” e o que é “precisar do homecare”. Embora o homecare não faça parte do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde instituído pela ANS, entendemos que todo usuário de plano de saúde tem direito ao homecare, da mesma forma que ele tem direito a um exame ou cirurgia e, tal como no caso de um exame ou cirurgia, é necessário que haja um pedido médico que justifique a necessidade desse tratamento e que esse pedido seja enviado para a operadora do plano de saúde.
Somente se este pedido for negado é que surgirá a necessidade de analisar o motivo da negativa e a viabilidade de buscar a cobertura desse tratamento por meio de uma ação judicial.

Sim, desde que não esteja em período de cumprimento de carências ou de cobertura parcial temporária.